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Gesundheitsfragebogen

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Gesundheitsfragebogen

Name:

E-Mail:

Wenn die Aussage zutrifft bitte ankreuzen:

Hat Ihnen jemals ein Arzt gesagt, Sie hätten «etwas am Herzen» und Ihnen Bewegung und Sport nur unter medizinischer Kontrolle empfohlen?

Haben Sie Herz/ Kreislaufbeschwerden?

Haben Sie Diabetes?

Haben Sie schon ein- oder mehrmals das Bewusstsein verloren, oder sind Sie ein oder mehrmals wegen Schwindels gestürzt?

Haben Sie schon ein oder mehrmals epileptische Anfälle erlitten?

Hat Ihnen jemals ein Arzt ein Medikament gegen hohen Blutdruck oder für ein Herzproblem verschrieben?

Leiden Sie unter Atemwegsproblemen? (z. B. Asthma, Bronchitis)

Sind sie schwanger?

Hatten Sie in den letzten 12 Monaten eine Operation an Herz oder Lunge?

Wenn Oben etwas zutrifft, bitte kurz erläutern:

Es treffen keine der obigen Aussagen zu

Sonstige Beschwerden:

Meine Angaben

Hiermit bestätige ich, die Fragen wahrheitsgetreu beantwortet zu haben.

Haftungsauschschluss gelesen und verstanden::

Die Kundin ist sich bewusst, dass bestimmte Aktivitäten während der Breathwork-Sitzung körperlich, emotional und/oder geistig anstrengend sein können. Dazu gehört unter anderem eine längere Zeitperiode mit schneller und tiefer Atmung als normal, was Schwindel, Herzklopfen, Kribbeln/Taubheit in den Extremitäten, unwillkürliche Kontraktionen der Muskeln in den Händen und Füßen, Klingeln/Rauschen in den Ohren, beeinträchtigtes/verzerrtes Sehen, Wahrnehmungsverzerrungen sowie ein Gefühl von Leichtigkeit, Erstaunen und/oder Euphorie verursachen kann. [2.] Die Kundin erklärt sich damit einverstanden, die volle Verantwortung für seine eigene körperliche, emotionale und geistige Gesundheit zu übernehmen und den Veranstalter von jeglichen körperlichen, emotionalen und/oder geistigen Schäden freizustellen, die ihm zuzuschreiben sind. Die Kundinnen hält den Veranstalter weiterhin schadlos von jeglichen Verlusten, Haftungen, Verletzungen, Schäden oder Kosten, die aus oder in Verbindung mit der Teilnahme an den Seminaren entstehen können. [3.] Die Kundin bestätigt, dass er/sie nicht von einer der folgenden Diagnosen oder Umständen betroffen ist oder in der Vergangenheit davon betroffen war: Psychose, Paranoia, Bipolare Persönlichkeitsstörung, Epilepsie, schweres Asthma, Diabetes, derzeitige Schwangerschaft, vor kurzem durchgeführte Operationen, unheilende Verletzungen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, sehr hoher Blutdruck, Aneurysma, Netzhautablösung, grauer Star, Glaukom oder die Einnahme starker Medikamente. Falls Zweifel bestehen, ob eine Teilnahme ratsam ist, sollte die Kundin vor der Teilnahme seinen Arzt, Therapeuten oder einen Facilitator takeabreath konsultieren.

Claudio Petrò

Breitistrasse 16

8335 Hittnau

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